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Service de santé publique - Historique

Service de santé publique - Historique

Service de santé publique - organisation faîtière du ministère de la Santé et des Services sociaux. Il contient les Centers for Disease Control, la Food and Drug Administration, la Health Resources and Services Administration et le National Institute of Health.

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Échecs éthiques et leçons d'histoire : les études de recherche du service de santé publique des États-Unis à Tuskegee et au Guatemala

La bioéthique est souvent considérée comme étant « née dans le scandale et élevée dans le protectionnisme ». On reconnaît moins souvent que la bioéthique a été tellement nourrie de cadres mélodramatiques que l'effort pour fournir une autre forme d'analyse a été problématique. En utilisant des exemples de l'érudition de l'auteur sur l'histoire et la couverture de l'étude sur la syphilis non traitée du Service de santé publique des États-Unis à Tuskegee (1932-1972) et ses études de recherche sur l'inoculation des maladies sexuellement transmissibles au Guatemala (1946-1948), ces histoires de malversations médicales, la portée excessive du gouvernement et l'utilisation du pouvoir raciste et impérial sont examinés pour les limites de la compréhension émotionnelle des « mauvais scientifiques » et les échecs à obtenir le consentement. Il est avancé que ces deux tragédies, qui ont fourni une explication à la suspicion à l'égard de la recherche médicale et de santé publique, doivent être comprises dans le contexte de l'orgueil de la recherche et du pouvoir institutionnel. Ils nous rappellent la nécessité de protéger les droits de l'homme contre les dangereux excès de zèle dans la recherche humaine, et la nécessité pour les chercheurs de s'imaginer dans des situations similaires.


Les années 1700

  • 1798 - Le Congrès adopte la loi pour le soulagement des marins malades et handicapés et autorise la création du US Marine Hospital Service (MHS), qui était le précurseur du Public Health Service. Les marins tombaient souvent malades en mer et étaient souvent incapables de trouver des soins de santé adéquats dans les villes portuaires. Leur santé était considérée comme essentielle au pays en développement, et un réseau d'hôpitaux marins, principalement dans les villes portuaires, a été créé par le Congrès en 1798 pour soigner les marins malades et handicapés. Les marins étaient taxés de 20 cents par mois afin de récolter des fonds pour payer les médecins et soutenir le réseau d'hôpitaux. Cette taxe a été abolie en 1884. De 1884 à 1906, des fonds ont été collectés par un prélèvement sur les navires marchands, et après 1906, des fonds ont été alloués par le Congrès américain.
  • 1799 - Castle Island dans le port de Boston (photo ci-dessous) a été choisi comme site temporaire pour le premier hôpital marin. Le Dr Thomas Welsh, diplômé du Harvard College et participant aux batailles de la guerre d'indépendance à Lexington et Bunker Hill, a été nommé médecin responsable.

  • 1799 - Boston établit le premier conseil de santé et le premier département de la santé aux États-Unis. Paul Revere est nommé premier officier de santé.

Histoire[modifier | modifier la source]

Les origines du Service de santé publique remontent à l'adoption, par le 5e Congrès des États-Unis, d'une "Acte pour le soulagement des marins malades et handicapés" en 1798. Les premiers hôpitaux maritimes créés pour soigner les marins étaient situé le long de la côte est, dans les ports des principales villes portuaires, Boston étant le site de la première installation de ce type, suivi plus tard par d'autres, notamment dans les environs de Baltimore à Curtis Bay. Plus tard, ils ont également été établis dans les années 1830 et 1840 le long des voies navigables intérieures, des Grands Lacs et du golfe du Mexique. Dans les années 1850 jusqu'aux côtes du Pacifique alors que le pays s'étendait vers l'ouest. Le financement des hôpitaux était assuré par une taxe obligatoire d'environ 1 % du salaire de tous les marins. Α] Β]

Une réorganisation en 1870 a converti le réseau lâche d'hôpitaux contrôlés localement en un service hospitalier maritime contrôlé de manière centralisée, avec son siège à Washington, DC Le poste de chirurgien superviseur (plus tard intitulé Surgeon General) a été créé pour administrer le service, et John Maynard Woodworth , (1837-1879), a été nommé premier titulaire en 1871. Il s'est empressé de réformer le système et a adopté un modèle militaire pour son personnel médical, instituant des examens pour les candidats et mettant ses médecins en uniforme. Woodworth a créé un groupe de médecins de carrière mobiles qui pourraient être affectés au besoin aux divers hôpitaux de la Marine. Le corps des officiers commissionnés (maintenant connu sous le nom de Commissioned Corps of the U.S. Public Health Service ou Public Health Service, Commissioned Corps) a été créé par une loi en 1889 et signé par le 22e/24e président Grover Cleveland. Au début ouvert uniquement aux médecins, au cours du 20e siècle, le Corps s'est élargi pour inclure des vétérinaires, des dentistes, des assistants médicaux, des ingénieurs sanitaires, des pharmaciens, des infirmières, des agents de santé environnementale, des scientifiques et d'autres types de professionnels de la santé.

Le champ d'activité du Marine Hospital Service a également commencé à s'étendre bien au-delà des soins aux marins marchands dans les dernières décennies du XIXe siècle, en commençant par le contrôle des maladies infectieuses. La quarantaine était à l'origine une fonction de l'État plutôt que fédérale, mais le National Quarantine Act de 1878 a conféré l'autorité de quarantaine au Marine Hospital Service et au National Board of Health. Le Conseil national n'a pas été réautorisé par le Congrès en 1883 et ses pouvoirs sont revenus au Marine Hospital Service. Γ] Au cours du demi-siècle suivant, le Marine Hospital Service a de plus en plus repris les fonctions de quarantaine des autorités de l'État.

Comme l'immigration a augmenté de façon spectaculaire à la fin du 19e siècle, le gouvernement fédéral a également pris en charge le traitement des immigrants des États, à partir de 1891. Le Marine Hospital Service s'est vu confier la responsabilité de l'inspection médicale des immigrants arrivant sur des sites tels qu'Ellis Island en le port de New York. Les officiers commissionnés ont joué un rôle majeur dans la réalisation de l'engagement du Service à empêcher la maladie d'entrer au pays.

En raison de l'élargissement des responsabilités du Service, son nom a été changé en 1902 pour le "Santé Publique et Service Hospitalier de la Marine", et encore en 1912 pour juste le "Service de Santé Publique", alors que l'emphase et le déclassement des divers anciens hôpitaux maritimes ont commencé. Le Service a continué à étendre ses activités de santé publique alors que la nation entrait dans le 20e siècle, avec le Corps commissionné du PHS en tête. Au fil du siècle, les officiers commissionnés du PHS ont servi leur pays en contrôlant la propagation de maladies contagieuses telles que la variole et la fièvre jaune, en menant d'importantes recherches biomédicales, en régulant l'approvisionnement en nourriture et en médicaments, en fournissant des soins de santé aux groupes mal desservis, en fournissant une assistance médicale au lendemain. de catastrophes, et de bien d'autres manières.

Aujourd'hui, la mission du Corps commissionné du PHS est de « Protéger, promouvoir et faire progresser la santé et la sécurité de la Nation ».


Points forts du système de santé publique

Un partenariat de gouvernements

Le système de santé publique du Minnesota fonctionne comme un partenariat entre les gouvernements étatiques et locaux et est conçu pour garantir que la santé et la sécurité du public sont protégées dans tout l'État tout en offrant aux gouvernements locaux la flexibilité nécessaire pour identifier et répondre aux besoins locaux. Les deux ordres de gouvernement ont des pouvoirs et des responsabilités statutaires.

Le commissaire à la santé a une autorité générale en tant que responsable de la santé publique de l'État et est responsable du développement et du maintien d'un système organisé de programmes et de services pour protéger, maintenir et améliorer la santé. Les lois des États exigent également que le commissaire fournisse un soutien administratif et programmatique à la santé publique locale.

Les conseils de santé communautaire sont légalement tenus d'établir des priorités de santé publique locales sur la base d'une évaluation des besoins et des atouts en matière de santé communautaire afin de déterminer les mécanismes par lesquels le conseil de santé communautaire abordera ces priorités afin d'atteindre les résultats de santé à l'échelle de l'État développés en partenariat avec MDH et de lutter contre les maladies infectieuses et certaines nuisances de santé publique.

Plusieurs États ont copié les lois du Minnesota et modelé leur système de santé publique sur le partenariat du Minnesota.

Des rôles complémentaires qui s'appuient sur les forces

Le ministère de la Santé du Minnesota et les services de santé locaux jouent des rôles complémentaires dans la protection et l'amélioration de la santé, dans le cadre d'un système de responsabilité partagée. Le partenariat coordonné entre l'État et les niveaux de gouvernement locaux du Minnesota est un moyen efficace d'utiliser au mieux les ressources de santé publique. Étant donné que la santé publique au Minnesota est assurée localement, dans de nombreux cas, certaines fonctions sont gérées plus efficacement par l'un des partenaires.

Le ministère de la Santé du Minnesota fournit une expertise scientifique, technique et programmatique spécialisée et dessert l'ensemble de l'État. Il fournit également les données dont les services de santé locaux ont besoin pour mener à bien leur travail et est responsable de l'élaboration globale de la politique de santé publique. MDH canalise le financement vers le système de santé publique local et est responsable devant la législature et le gouvernement fédéral de ces fonds. Les programmes de subventions catégoriques ont mis en place des mécanismes de rapport pour recueillir des informations. Le travail collaboratif au niveau de l'État et au niveau local a abouti à un système général de mesure des performances et de rapport qui collecte des informations sur la manière dont les services de santé locaux répondent aux activités essentielles de santé publique locale.

Les points forts des services de santé locaux comprennent des liens étroits au sein des communautés, une compréhension des conditions, des besoins et des ressources locaux et un personnel formé pour mener des activités de santé publique afin que tous les habitants du Minnesota aient la possibilité d'être en bonne santé, quel que soit leur lieu de résidence. Par exemple, le Statewide Health Improvement Partnership (SHIP) travaille au niveau communautaire et soutient des programmes uniques à l'échelle de l'État pour créer des changements systémiques durables qui produisent des résultats étendus et durables

Le comité consultatif des services de santé communautaire de l'État

Le Comité consultatif sur les services de santé communautaire de l'État (SCHSAC) est un organe consultatif statutaire composé d'un représentant de chacun des conseils de santé communautaire de l'État. un accord sur la manière de traiter les problèmes de santé publique émergents.

SCHSAC fournit un forum aux conseils de santé de l'État et de la communauté pour échanger régulièrement, systématiquement et intentionnellement des informations, et aborder en collaboration les principaux problèmes de santé publique. Son travail est principalement mené à travers les réunions trimestrielles, les conférences, les groupes de travail et l'apprentissage à distance. Toutes les activités du SCHSAC sont basées sur son plan de travail annuel. Les membres du SCHSAC sont encouragés à solliciter régulièrement des informations auprès des membres de leurs conseils de santé communautaire et à les diffuser lors de réunions locales et régionales.

Le SCHSAC a été créé pour « conseiller, consulter et faire des recommandations au commissaire sur le développement, le maintien, le financement et l'évaluation des services de santé communautaire ».
&ndash Loi de 1976 sur les services de santé communautaire

Ayant été établi avec la Loi originale sur la SCH en 1976, le SCHSAC demeure un organisme vital et important alors qu'il entre dans sa quatrième décennie. Vous pouvez trouver une carte des régions SCHSAC en ligne.

Ressources et soutien du ministère de la Santé du Minnesota

Les infirmières consultantes en santé publique du MDH, les épidémiologistes et les coordonnateurs de la préparation sont déployés dans tout l'État et fournissent une assistance technique et un soutien aux services de santé locaux dans les régions géographiques qui leur sont attribuées. Ces agents de l'Etat vivent et travaillent dans les régions qu'ils desservent (dans les sept directions régionales du MDH, par exemple [Attn: Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre]), comprendre le contexte local et fournir une expertise qui relie MDH aux services de santé locaux. Ces employés de MDH fournissent un service et une expertise qui ne sont pas autrement pratiques ou rentables pour un service de santé local individuel. Certains de ces services comprennent la consultation et les enquêtes épidémiologiques, la planification et les exercices de préparation aux situations d'urgence, la santé environnementale, la santé maternelle et infantile et la consultation en soins infirmiers, ainsi qu'un soutien général dans la pratique de la santé publique. En plus de cela, le personnel du MDH situé au centre offre une formation et développe des outils, des modèles, des lignes directrices, des sites Web et d'autres ressources.

Les gouvernements locaux travaillant au-delà des frontières juridictionnelles

Depuis la création du système de santé publique de l'État existant en 1976, les gouvernements locaux ont été autorisés à travailler au-delà des frontières juridictionnelles pour résoudre les problèmes de santé publique, en formant des conseils de santé communautaire multi-comtés. Aujourd'hui, près des deux tiers des comtés du Minnesota se sont associés pour créer de plus grands conseils de santé communautaire multi-comtés et des juridictions de santé publique qui ont le potentiel d'étendre les ressources rares et de permettre des économies d'échelle. De nombreux autres accords de services partagés régionaux, multi-comtés ou urbains sont en place pour traiter des problèmes de santé publique spécifiques d'une manière rentable et efficace.

Financement dédié à la santé publique

Le financement de la santé publique locale est composé d'un mélange de fonds locaux, étatiques et fédéraux, ainsi que de frais et de remboursements. Une base de financement public stable et non catégorique est essentielle à la santé publique au Minnesota. Il garantit que toutes les régions de l'État disposent d'un service de santé local qui peut répondre à un large éventail de problèmes de santé publique. Environ 20 millions de dollars de financement public flexible (à partir de 2012) soutiennent la santé publique dans les communautés de l'État. Ce financement flexible peut être utilisé pour assumer les responsabilités en matière de santé publique et soutenir les priorités locales identifiées lors des évaluations communautaires.

Pour ne citer qu'un très petit nombre d'interventions, ce financement va vers :

  • Traitement sous surveillance directe de la tuberculose
  • Enquêter sur les nuisances de santé publique
  • Promouvoir des communautés saines
  • Combler les lacunes/obstacles des services de santé
  • Améliorer la compétence culturelle des prestataires de services
  • Se préparer aux urgences
  • Répondre aux épidémies d'origine alimentaire
  • Fournir des vaccins

Officiers commissionnés[modifier | modifier la source]

Grades d'officiers, titres et abréviations du Service de santé publique des États-Unis Commissioned Corps
Amiral Vice-amiral Contre-amiral Contre-amiral
(moitié inférieure)
O-10 O-9 O-8 O-7
Secrétaire adjoint à la santé Chirurgien général Chirurgien général adjoint ou
Adjoint au Chirurgien Général
Adjoint au Chirurgien Général
SMA VADM RADM RADM ⎗]
Capitaine Le commandant Lieutenant
Le commandant
Lieutenant Lieutenant
(niveau junior)
Insigne
O-6 O-5 O-4 O-3 O-2 O-1
Réalisateur Sénior Complet Adjoint principal Assistant Assistante junior
CAPT CDR LCDR LT LTJG ENS

Les membres du Corps Commissioned comptent plus de 6 600 officiers dans 11 catégories professionnelles :

  • Dentiste
  • Diététicien
  • Ingénieur
  • Infirmière
  • Médical
  • Pharmacien
  • Scientifique (y compris physique, professionnel, discours)
  • Vétérinaire

La catégorie des agents des services de santé (HSO) comprend plus de 50 spécialités, dont l'audiologie, les travailleurs sociaux, les adjoints au médecin, les optométristes, les statisticiens, les informaticiens, les hygiénistes dentaires, les administrateurs de dossiers médicaux, les technologues médicaux et autres.

Le Corps utilise les mêmes grades d'officier que la Marine et la Garde côtière des États-Unis, de l'enseigne à l'amiral, les services en uniforme paient respectivement les grades O-1 à O-10. Les officiers du USPHS Commissioned Corps sont nommés par commission directe et reçoivent le même salaire que les autres membres des services en uniforme. Ils ne peuvent pas détenir une double commission avec un autre service mais les virements interservices sont autorisés.


Santé publique et bactériologie

Avec les découvertes de bactéries pathogènes par Louis Pasteur en France et Robert Koch en Allemagne à la fin des années 1870 et au début des années 1880, la science de la microbiologie est née. Les développements conséquents en immunologie et en parasitologie ont fourni aux épidémiologistes et autres agents de santé publique les outils nécessaires pour étudier et comprendre les phénomènes épidémiques. L'assainissement pourrait devenir une science et le développement de vaccins promettait la prévention de nombreuses maladies infectieuses. Une nouvelle ère de santé publique rationnelle s'est instaurée.


Histoire

Au cours des 150 dernières années, deux facteurs ont façonné le système de santé publique moderne : premièrement, la croissance des connaissances scientifiques sur les sources et les moyens de contrôler les maladies, deuxièmement, la croissance de l'acceptation par le public du contrôle des maladies à la fois comme une possibilité et une responsabilité publique. Au cours des siècles précédents, lorsque l'on savait peu de choses sur les causes de la maladie, la société avait tendance à considérer la maladie avec une certaine résignation et peu d'actions publiques étaient entreprises. Au fur et à mesure que la compréhension des sources de contagion et des moyens de contrôler la maladie s'affinait, des interventions plus efficaces contre les menaces pour la santé ont été développées. Des organisations et agences publiques ont été formées pour employer des interventions nouvellement découvertes contre les menaces pour la santé. À mesure que les connaissances scientifiques se développaient, les pouvoirs publics se sont élargis pour assumer de nouvelles tâches, notamment l'assainissement, la vaccination, la réglementation, l'éducation sanitaire et les soins de santé personnels. (Chave, 1984 Taxe, 1987)

Le lien entre la science, le développement d'interventions et l'organisation des autorités publiques pour employer des interventions était une meilleure compréhension du public et un engagement social envers l'amélioration de la santé. La croissance d'un système public de protection de la santé dépend à la fois des découvertes scientifiques et de l'action sociale. La compréhension de la maladie a rendu possibles des mesures publiques pour soulager la douleur et la souffrance, et les valeurs sociales relatives à la valeur de cet objectif ont rendu les mesures publiques réalisables. L'histoire du système de santé publique est une histoire de rapprochement des connaissances et des valeurs dans l'arène publique pour façonner une approche des problèmes de santé.

Avant le XVIIIe siècle

Tout au long de l'histoire enregistrée, des épidémies telles que la peste, le choléra et la variole ont suscité des efforts publics sporadiques pour protéger les citoyens face à une maladie redoutable. Bien que les maladies épidémiques soient souvent considérées comme un signe de mauvaise condition morale et spirituelle, à médier par la prière et la piété, des efforts publics ont été déployés pour contenir la propagation épidémique de maladies spécifiques par l'isolement des malades et la mise en quarantaine des voyageurs. À la fin du XVIIe siècle, plusieurs villes européennes ont nommé des autorités publiques pour adopter et appliquer des mesures d'isolement et de quarantaine (et pour signaler et enregistrer les décès dus à la peste). (Goudsblom, 1986)

Le XVIIIe siècle

Au XVIIIe siècle, l'isolement des malades et la quarantaine des personnes exposées sont devenus des mesures courantes pour contenir des maladies contagieuses spécifiées. Plusieurs villes portuaires américaines ont adopté des règles de quarantaine commerciale et d'isolement des malades. En 1701, le Massachusetts a adopté des lois pour l'isolement des patients atteints de variole et pour la mise en quarantaine des navires selon les besoins. (Après 1721, l'inoculation avec du matériel provenant de croûtes de variole a également été acceptée comme un moyen efficace de contenir cette maladie une fois que la menace d'une épidémie a été déclarée.) À la fin du XVIIIe siècle, plusieurs villes, dont Boston, Philadelphie, New York, et Baltimore, avaient établi des conseils permanents pour faire respecter les règles de quarantaine et d'isolement. (Hanlon et Pickett, 1984) Ces initiatives du XVIIIe siècle reflétaient de nouvelles idées sur la cause et la signification de la maladie. Les maladies étaient perçues moins comme des effets naturels de la condition humaine et plus comme potentiellement contrôlables par l'action publique.

Toujours au XVIIIe siècle, les villes ont commencé à établir des hôpitaux généraux volontaires pour les malades physiques et des institutions publiques pour le soin des malades mentaux. Enfin, les personnes dépendantes physiquement et mentalement malades étaient prises en charge par leurs voisins dans les communautés locales. Cette pratique a été officialisée en Angleterre avec l'adoption de la loi sur les pauvres de 1601 et s'est poursuivie dans les colonies américaines. (Grob, 1966 Starr, 1982) Au XVIIIe siècle, plusieurs communautés avaient atteint une taille qui exigeait des dispositions plus formelles pour le soin de leurs malades que les pratiques de la loi sur les pauvres. Les premiers hôpitaux volontaires américains ont été créés à Philadelphie en 1752 et à New York en 1771. Le premier hôpital psychiatrique public a été créé à Williamsburg, en Virginie, en 1773. (Turner, 1977)

Le XIXe siècle : le grand réveil sanitaire

Le XIXe siècle marque une grande avancée dans le domaine de la santé publique. « Le grand réveil sanitaire » (Winslow, 1923) – l'identification de la saleté à la fois comme cause de maladie et comme véhicule de transmission et l'adoption de la propreté qui s'ensuivit était un élément central des réformes sociales du XIXe siècle. L'assainissement a changé la façon dont la société envisageait la santé. La maladie a fini par être considérée comme un indicateur de mauvaises conditions sociales et environnementales, ainsi que de mauvaises conditions morales et spirituelles. La propreté a été adoptée comme une voie à la fois vers la santé physique et morale. La propreté, la piété et l'isolement étaient considérés comme des mesures compatibles et se renforçant mutuellement pour aider le public à résister aux maladies. En même temps, les institutions psychiatriques se sont orientées vers le « traitement moral » et la guérison.

L'assainissement a également changé la façon dont la société envisageait la responsabilité publique de la santé des citoyens. La protection de la santé est devenue une responsabilité sociale. Le contrôle des maladies a continué à se concentrer sur les épidémies, mais la manière de contrôler est passée de la quarantaine et de l'isolement de l'individu au nettoyage et à l'amélioration de l'environnement commun. Et le contrôle des maladies est passé de la réaction aux épidémies intermittentes à des mesures continues de prévention. Avec l'assainissement, la santé publique est devenue un objectif de société et la protection de la santé est devenue une activité publique.

Le problème sanitaire

Avec l'urbanisation croissante de la population au XIXe siècle, les conditions environnementales sales sont devenues courantes dans les zones ouvrières et la propagation des maladies s'est généralisée. À Londres, par exemple, la variole, le choléra, la typhoïde et la tuberculose ont atteint des niveaux sans précédent. On a estimé que jusqu'à 1 personne sur 10 est décédée de la variole. Plus de la moitié de la classe ouvrière est décédée avant son cinquième anniversaire. Pendant ce temps, « Au cours des étés 1858 et 1859, la Tamise puait tellement qu'elle atteignit « le sommet d'un événement historique. seul dans ce dilemme. A New York, jusqu'en 1865, "la saleté et les ordures s'accumulent dans les rues à une profondeur parfois de deux ou trois pieds". les inspecteurs ont trouvé plus de 1 200 cas de variole et plus de 2 000 cas de typhus (Winslow, 1923) Dans le Massachusetts en 1850, les décès dus à la tuberculose étaient de 300 pour 100 000 habitants et la mortalité infantile était d'environ 200 pour 1 000 naissances vivantes (Hanlon et Pickett , 1984)

Les mesures antérieures d'isolement et de quarantaine lors d'épidémies spécifiques étaient clairement inadéquates dans une société urbaine. Il était tout simplement impossible d'isoler les habitants des bidonvilles surpeuplés ou les citoyens en quarantaine qui ne pouvaient pas se permettre d'arrêter de travailler. (Wohl, 1983) Il est également devenu évident que les maladies n'étaient pas seulement importées d'autres rivages, mais qu'elles étaient générées à l'interne. « La croyance que les maladies épidémiques ne représentaient que des menaces occasionnelles pour un ordre social par ailleurs sain a été ébranlée par la transformation industrielle du XIXe siècle. » (Fee, 1987) L'industrialisation, avec sa main-d'œuvre surchargée et ses logements surpeuplés, a produit à la fois une population plus susceptible à la maladie et aux conditions dans lesquelles la maladie était plus facilement transmise. (Wohl, 1983) L'urbanisation, et la concentration de saleté qui en résultait, était considérée en soi comme une cause de maladie. les conditions qui accompagnaient l'urbanisation étaient considérées comme également responsables de l'altération des fonctions corporelles vitales et de la mort prématurée. » (Rosenkrantz, 1972)

Dans le même temps, la responsabilité publique de la santé de la population est devenue plus acceptable et financièrement possible. Au cours des siècles précédents, la maladie était plus facilement identifiée comme étant uniquement le sort des pauvres et des immorales. La peste avait été considérée comme une maladie des pauvres, les riches pouvaient se retirer dans des domaines ruraux et, essentiellement, se mettre en quarantaine. Au XIXe siècle urbanisé, il est devenu évident que les riches ne pouvaient pas échapper au contact avec les pauvres. "De plus en plus, il est apparu aux riches qu'ils ne pouvaient pas ignorer le sort des pauvres que la proximité de la Gold Coast et des bidonvilles était trop proche." (Goudsblom, 1986) Et la propagation des maladies contagieuses dans ces villes n'était pas sélective. Presque toutes les familles ont perdu des enfants à cause de la diphtérie, de la variole ou d'autres maladies infectieuses. En raison des conditions sociales et environnementales déplorables et de la menace constante de propagation des maladies, les maladies en sont venues à être considérées comme un indicateur d'un problème de société ainsi que d'un problème personnel. « La pauvreté et la maladie ne peuvent plus être traitées simplement comme des défaillances individuelles ». (Fee, 1987) Ce point de vue incluait non seulement les maladies contagieuses, mais aussi les maladies mentales. La folie a fini par être considérée au moins en partie comme un échec sociétal, causé par des tensions physiques, morales et sociales.

Le développement des activités publiques de santé

Edwin Chadwick, avocat londonien et secrétaire de la Poor Law Commission en 1838, est l'un des noms les plus reconnus du mouvement de réforme sanitaire. Sous l'autorité de Chadwick, la commission a mené des études sur la vie et la santé de la classe ouvrière de Londres en 1838 et celle de l'ensemble du pays en 1842. Le rapport de ces études, Rapport général sur la Conditions sanitaires de la population laborieuse de Grande-Bretagne, « était un acte d'accusation accablant et pleinement documenté des conditions épouvantables dans lesquelles des masses de travailleurs ont été contraintes de vivre et de mourir dans les villes industrielles et les zones rurales du Royaume ». (Chave, 1984) Chadwick a documenté que l'âge moyen au décès pour la noblesse était de 36 ans pour les commerçants, 22 ans et pour les ouvriers, seulement 16 ans. (Hanlon et Pickett, 1984) Pour remédier à la situation, Chadwick a proposé ce qu'on a appelé l'« idée sanitaire ». Son remède était basé sur l'hypothèse que les maladies sont causées par l'air vicié résultant de la décomposition des déchets. Pour éliminer les maladies, il était donc nécessaire de construire un réseau de drainage pour éliminer les eaux usées et les déchets. En outre, Chadwick a proposé qu'un conseil national de santé, des conseils locaux dans chaque district et des médecins de district soient nommés pour atteindre cet objectif. (Chavé, 1984)

Le rapport de Chadwick était assez controversé, mais plusieurs de ses suggestions ont finalement été adoptées dans le Public Health Act de 1848. Le rapport, qui a influencé les développements ultérieurs de la santé publique en Angleterre et aux États-Unis, a documenté l'étendue de la maladie et de la souffrance dans la population, a promu l'assainissement et l'ingénierie comme moyens de contrôler les maladies et a jeté les bases d'une infrastructure publique pour combattre et prévenir les maladies contagieuses.

Aux États-Unis, des études similaires étaient en cours. Inspirées en partie de Chadwick, des enquêtes sanitaires locales ont été menées dans plusieurs villes. Le plus célèbre d'entre eux était une enquête menée par Lemuel Shattuck, un libraire et statisticien du Massachusetts. Le sien Rapport de la Commission sanitaire du Massachusetts a été publié en 1850. Shattuck a recueilli des statistiques de l'état civil sur la population du Massachusetts, documentant les différences de taux de morbidité et de mortalité dans différentes localités. Il a attribué ces différences à l'urbanisation, en particulier à la pollution de l'air créée par la décomposition des déchets dans les zones à forte densité de population, et au mode de vie immoral. Il a montré que les mauvaises conditions de vie dans la ville menaçaient toute la communauté. "Même les personnes qui tentaient de maintenir des maisons propres et décentes ont été déjouées dans leurs efforts pour résister aux maladies si le comportement des autres invitait à la visite des épidémies." (Rosenkrantz, 1972)

Shattuck considérait l'immoralité comme une influence importante sur la susceptibilité à la mauvaise santé et, en fait, l'ivresse et la paresse entraînaient souvent une mauvaise santé dans les bidonvilles, mais il pensait que ces conditions étaient menaçantes pour tous. En outre, Shattuck a déterminé que les personnes les plus susceptibles d'être touchées par la maladie étaient également celles qui, par ignorance ou par manque de préoccupation, n'avaient pas pris la responsabilité personnelle de la propreté et de l'assainissement de leur zone. (Rosenkrantz, 1972) Par conséquent, il a soutenu que la ville ou l'État devait assumer la responsabilité de l'environnement. de Shattuck Rapport de la Commission sanitaire du Massachusetts recommandé, dans son « Plan pour une enquête sanitaire de l'État », un système de santé publique complet pour l'État.

Le rapport recommandait, entre autres, de nouveaux programmes de recensement des enquêtes régulières sur les conditions sanitaires locales la supervision de l'approvisionnement en eau et de l'évacuation des déchets des études spéciales sur des maladies spécifiques, notamment la tuberculose et l'alcoolisme l'éducation des prestataires de santé en matière de médecine préventive les associations sanitaires locales pour la collecte et la diffusion d'informations et la création d'un conseil de santé d'État et de conseils de santé locaux pour faire appliquer les réglementations sanitaires. (Winslow, 1923 Rosenkrantz, 1972)

Le rapport de Shattuck a été largement diffusé après sa publication, mais en raison des bouleversements politiques au moment de sa publication, rien n'a été fait. Le rapport « est tombé à plat de la main de l'imprimeur ». Dans les années qui ont suivi la guerre civile, cependant, la création d'agences spéciales est devenue une méthode plus courante de gestion des problèmes de société. Le Massachusetts a mis en place un conseil d'État de la santé en 1869. La création de ce conseil reflétait davantage une tendance à un gouvernement renforcé qu'une nouvelle connaissance des causes et du contrôle des maladies. Néanmoins, le type de données recueillies par Shattuck a été utilisé pour justifier le conseil. Et le conseil s'est appuyé sur de nombreuses recommandations du rapport Shattuck pour façonner un système de santé publique. (Rosenkrantz, 1972 Hanlon et Pickett, 1984) Bien que largement ignoré au moment de sa publication, le rapport de Shattuck est devenu l'un des documents les plus clairvoyants et les plus influents de l'histoire du système de santé publique américain. Bon nombre des principes et des activités qu'il a proposés plus tard ont été considérés comme fondamentaux pour la santé publique. Et Shattuck a établi l'utilité fondamentale de tenir des registres et des statistiques de l'état civil.

De même, à New York, John Griscom a publié L'état sanitaire de la population laborieuse de New York en 1848. Ce rapport a finalement conduit à la création de la première agence publique pour la santé, le New York City Health Department, en 1866. Au cours de cette même période, des conseils de santé ont été créés en Louisiane, en Californie, dans le district de Columbia, en Virginie, Minnesota, Maryland et Alabama. (Fee, 1987 Hanlon et Pickett, 1984) À la fin du XIXe siècle, 40 États et plusieurs régions locales avaient établi des services de santé.

Bien que les mécanismes spécifiques des maladies soient encore mal compris, l'action collective contre les maladies contagieuses s'est avérée fructueuse. Par exemple, le choléra était connu pour être une maladie d'origine hydrique, mais l'agent précis de l'infection n'était pas connu à ce moment-là. The sanitary reform movement brought more water to cities in the mid-nineteenth century, through private contractors and eventually through reservoirs and municipal water supplies, but its usefulness did not depend primarily on its purity for consumption, but its availability for washing and fire protection. (Blake, 1956) Nonetheless, sanitary efforts of the New York Board of Health in 1866, including inspections, immediate case reporting, complaint investigations, evacuations, and disinfection of possessions and living quarters, kept an outbreak of cholera to a small number of cases. "The mildness of the epidemic was no more a stroke of good fortune, observers agreed, but the result of careful planning and hard work by the new health board." (Rosenberg, 1962) Cities without a public system for monitoring and combatting the disease fared far worse in the 1866 epidemic.

During this period, states also established more public institutions for care of the mentally ill. Dorothea Dix, a retired school teacher from Maine, is the most familiar name in the reform movement for care of the mentally ill. In the early nineteenth century, under Poor Law practices, communities that could not place their poor mentally ill citizens in more appropriate institutions put them in municipal jails and almshouses. Beginning in the middle of the century, Dix led a crusade to publicize the inhumane treatment mentally ill citizens were receiving in jails and campaigned for the establishment of more public institutions for care of the insane. In the nineteenth century, mental illness was considered a combination of inherited characteristics, medical problems, and social, intellectual, moral, and economic failures. It was believed, despite the prejudice that the poor and foreign-born were more likely to be mentally ill, that moral treatment in a humane social setting could cure mental illness. Dix and others argued that in the long run institutional care was cheaper for the community. The mentally ill could be treated and cured in an institution, making continuing public support unnecessary. Some 32 public institutions were established due to Dix's efforts. Although the practice of moral treatment proved to be less successful than hoped, the nineteenth-century social reform movement established the principle of state responsibility for the indigent mentally ill. (Grob, 1966 Foley and Sharfstein, 1983)

New ideas about causes of disease and about social responsibility stimulated the development of public health agencies and institutions. As environmental and social causes of diseases were identified, social action appeared to be an effective way to control diseases. When health was no longer simply an individual responsibility, it became necessary to form public boards, agencies, and institutions to protect the health of citizens. Sanitary and social reform provided the basis for the formation of public health organizations.

Public health agencies and institutions started at the local and state levels in the United States. Federal activities in health were limited to the Marine Hospital Service, a system of public hospitals for the care of merchant seamen. Because merchant seamen had no local citizenship, the federal government took on the responsibility of providing their health care. A national board of health, which was intended to take over the responsibilities of the Marine Hospital Service, was adopted in 1879, but, opposed by the Marine Hospital Service and many southern states, the board lasted only until 1883 (Anderson, 1985) Meanwhile, several state boards of health, state health departments, and local health departments had been established by the latter part of the nineteenth century. (Hanlon and Pickett, 1984)

Late Nineteenth Century: Enter Bacteriology

Another major set of developments in public health took place at the close of the nineteenth century. Rapid advances in scientific knowledge about causes and prevention of numerous diseases brought about tremendous changes in public health. Many major contagious diseases were brought under control through science applied to public health. Louis Pasteur, a French chemist, proved in 1877 that anthrax is caused by bacteria. By 1884, he had developed artificial immunization against the disease. During the following few years, discoveries of bacteriologic agents of disease were made in European and American laboratories for such contagious diseases as tuberculosis, diphtheria, typhoid, and yellow fever. (Winslow, 1923)

The identification of bacteria and the development of interventions such as immunization and water purification techniques provided a means of controlling the spread of disease and even of preventing disease. The germ theory of disease provided a sound scientific basis for public health. Public health measures continued to be focused predominantly on specific contagious diseases, but the means of controlling these diseases changed dramatically. Laboratory research identified exact causes and specific strategies for preventing specific diseases. For the first time, it was known that diseases had single, specific causes. Science also revealed that both the environment and people could be the agents of disease. During this period public agencies that had been developed to conduct and enforce sanitary measures refined their activities and expanded into laboratory science and epidemiology. Public responsibility for health came to include both environmental sanitation and individual health.

The Development of State and Local Health Department Laboratories

To develop and apply the new scientific knowledge, in the 1890s state and local health departments in the United States began to establish laboratories. The first were established in Massachusetts, as a cooperative venture between the State Board of Health and the Massachusetts Institute of Technology, and in New York City, as a part of the New York City Health Department. These were quickly followed by a state hygienic laboratory in Ann Arbor, Michigan, and a municipal public health laboratory in Providence. (Winslow, 1923)

These laboratories concentrated on improving sanitation through detection and control of bacteria in water systems. W. T. Sedgwick, consulting biologist for Massachusetts, was one of the most famous scientists in sanitation and bacteriologic research. In 1891 he identified the presence of fecal bacteria in water as the cause of typhoid fever and developed the first sewage treatment techniques. Sedgwick followed his research on typhoid with many similar investigations of epidemics. "With the relish of a good storyteller, Sedgwick would unravel a plot in which the villain was a bacterial organism the victim, the unwitting public the hero, sanitary hygiene brought to life through the application of scientific methods." (Rosenkrantz, 1972) In the 1890s, Sedgwick also conducted research on bacteria in milk and was one of the main spokesmen for restrictive rules on the handling and pasteurization of milk.

Laboratory research was also applied to diagnosis of disease in individuals. Theobald Smith, director of the pathology laboratory in the federal Bureau of Animal Industry, earned an international reputation for his identification of the causes of several diseases in animals and the development of techniques to produce artificial immunity against them. Later, as director of a state laboratory in Massachusetts, Smith developed vaccines, antitoxins, and diagnostic tests against such diseases as smallpox, meningitis, tuberculosis, and typhoid. He established the principle of using biological products to produce immunity to a specific disease in the individual and argued that research on the process of disease in the individual as well as the cause of disease in the environment was necessary to develop effective interventions. (Rosenkrantz, 1972)

In New York, the city health department laboratory also promoted diagnosis of contagious diseases in individuals. New York was one of the first health departments to begin producing antitoxins for physicians' use, and the department offered free laboratory analyses. (Starr, 1982) Hermann Biggs, pathologist and later commissioner of the New York City Health Department, suggested the application of bacteriology to detecting and controlling cholera. W. H. Park, another pathologist in the laboratory, introduced bacteriological diagnosis of diphtheria and production of diphtheria antitoxin. (Winslow, 1923)

The Successes of Bacteriology

Some of the comments of the time reveal the enthusiasm with which the public health workers embraced the new scientific foundation for their efforts. Scientific measures were seen as replacing earlier social, sanitary, moral, and religious reform measures to combat disease. Science was seen as a more effective means of achieving the same desirable social goals. Sedgwick declared, "before 1880 we knew nothing after 1890 we knew it all it was a glorious ten years." (Fee, 1987) Charles Chapin, superintendent of Health of Providence, Rhode Island, who published Sources and Modes of Infection in 1910, argued for strictly scientific measures of infectious disease control. Chapin believed that time spent on cleaning cities was wasted, that instead health officers should concentrate on controlling specific routes of disease transmission. "There was little more reason for health departments to assume responsibility for street cleaning and control of nuisances, … than 'that they should work for free transfers, cheaper commutation tickets, lower prices for coal, less shoddy in clothing or more rubber in rubbers….''' (Rosenkrantz, 1972) Herbert Hill, director of the Division of Epidemiology of the Minnesota Board of Health, compared the new epidemiologist to a hunter seeking a sheep-killing wolf: "Instead of finding in the mountains and following inward from them, say, 500 different wolf trails, 499 of which must necessarily be wrong, the experienced hunter goes directly to the slaughtered sheep, finding there and following outward thence the only right trail … the one trail that is necessarily and inevitably the trail of the one actually guilty wolf." (Hill, as quoted by Fee, 1987)

The new methods of disease control were remarkably effective. For example, prior to 1908 17 American cities had death rates from typhoid fever of 30 or more per 100,000 population 18 had death rates between 15 and 30 per 100,000. After water filtering systems were put in place, only 3 of the same cities had rates exceeding 15 per 100,000. (Winslow, 1923) In another example, the number of deaths from yellow fever in Havana dropped from 305 to 6 in a single year after a team of American military scientists led by Walter Reed identified mosquitoes as carriers of the yellow fever virus. (Winslow, 1923)

As public health became a scientific enterprise, it also became the province of experts. Prevention and control of disease were no longer tasks of common sense and social compassion, but of knowledge and expertise. Health reforms were guided by engineers, chemists, biologists, and physicians. And the health department gained stature as a source of scientific knowledge in health. It became clear that not only public and individual restraint were needed to control infectious disease, but also state agency epidemiologists and their laboratories were needed to direct the way. (Rosenkrantz, 1974)

Early Twentieth Century: The Move Toward Personal Care

Further Development of State and Local Health Agencies

In the early twentieth century, the role of the state and local public health departments expanded greatly. Although disease control was based on bacteriology, it became increasingly clear that individual persons were more often the source of disease transmission than things. "The work of the laboratory led the Board to define the existence and character of an increasing number of the most dangerous diseases and to provide medical means for their control." (Rosenkrantz, 1972) Identification and treatment of individual cases of disease were the next natural steps. Massachusetts, Michigan, and New York City began producing and dispensing antitoxins in the 1890s. Several states established disease registries. In 1907, Massachusetts passed a law requiring reporting of individual cases of 16 different diseases. Required reporting implied an obligation to treat. For example, reporting of cancer was later added to the list, and a cancer treatment program began in 1927.

It also became clear that providing immunizations and treating infectious diseases did not solve all health problems. Despite remarkable success in lowering death rates from typhoid, diphtheria, and other contagious diseases, considerable disability continued to exist in the population. There were still numerous diseases, such as tuberculosis, for which infectious agents were not clearly identified. Draft registration during World War I revealed that a substantial portion of the male population was either physically or mentally unfit for combat. (Fee, 1987) It also became clear that diseases, even those for which treatment was available, still predominantly affected the urban poor. Registration and analysis of disease showed that the highest rates of morbidity still occurred among children and the poor. On the premise that a healthier society could be built through health care for individuals, health departments expanded into clinical care and health education. In the early twentieth century, the New York and Baltimore health departments began offering home visits by public health nurses. New York established a campaign for education on tuberculosis. (Winslow, 1923) School health clinics were set up in Boston in 1894, New York in 1903, Rhode Island in 1906, and many other cities in subsequent years. (Bremner, 1971) Numerous local health agencies set up clinics to deal with tuberculosis and infant mortality. By 1915, there were more than 500 tuberculosis clinics and 538 baby clinics in America, predominantly run by city health departments. These clinics concentrated on providing medical care and health education. (Starr, 1982)

As public agencies moved into clinical care and education, the orientation of public health shifted from disease prevention to promotion of overall health. Epidemiology provided a scientific justification for health programs that had originated with social reforms. Public health once again became a task of promoting a healthy society. In the twentieth century, this goal was to be achieved through scientific analysis of disease, medical treatment of individuals, and education on healthy habits. In 1923, C. E. A. Winslow defined public health as the science of not only preventing contagious disease, but also of "prolonging life, and promoting physical health and efficiency." (Winslow, as quoted in Hanlon and Pickett, 1984)

The Growth of Federal Activities in Health

Federal activities in public health also expanded during the late nineteenth century and the early twentieth century. The National Hygienic Laboratory, established in 1887 in the Marine Hospital in Staten Island, New York, included divisions in chemistry, zoology, and pharmacology. In 1906, Congress passed the Food and Drug Act, which initiated controls on the manufacture, labeling, and sale of food. In 1912, the Marine Hospital Service was renamed the U.S. Public Health Service, and its director, the surgeon general, was granted more authority. Although early Public Health Service activities were modest, by 1918 they included administering physical and mental examinations of aliens, demonstration projects in rural health, and control and prevention of venereal diseases. (Hanlon and Pickett, 1984) In 1914, Congress enacted the Chamberlain-Kahn Act, which established the U.S. Interdepartmental Social Hygiene Board, a comprehensive venereal disease control program for the military, and provided funds for quarantine of infected civilians. (Brandt, 1985)

Federal activities also grew to include promoting programs for individual health and providing assistance to states for campaigns against specific health problems. The Children's Bureau was formed in 1912, and the first White House Conference on child health was held in 1919. (Hanlon and Pickett, 1984) The Sheppard-Towner Act of 1922 established the Federal Board of Maternity and Infant Hygiene, provided administrative funds to the Children's Bureau, and provided funds to states to establish programs in maternal and child health. This act was the first to establish direct federal funding of personal health services. In order to receive federal funds, states were required to develop a plan for providing nursing, home care, health education, and obstetric care to mothers in the state to designate a state agency to administer the program and to report on operations and expenditures of the program to the federal board. The Sheppard-Towner Act was the impetus for the federal practice of setting guidelines for public health programs and providing funding to states to implement programs meeting the guidelines. Although federally initiated, the programs were fully staterun. (Bremner, 1971) As the federal bureaucracy in health grew and programs requiring federal-state partnerships for health programs were developed, the need for expertise and leaders in public health increased at both the federal and state level.

Mid-Twentieth Century: Further Expansion of the Governmental Role in Personal Health

From the 1930s through the 1970s, local, state, and federal responsibilities in health continued to increase. The federal role in health also became more prominent. A strong federal government and a strong government role in ensuring social welfare were publicly supported social values of this era. From Roosevelt's New Deal in the 1930s through Johnson's Great Society of the 1960s, a federal role in services affecting the health and welfare of individual citizens became well established. The federal government and state and local health agencies took on greater roles in providing and planning health services, in health promotion and health education, and in financing health services. The agencies also continued and increased activities in environmental sanitation, epidemiology, and health statistics.

Federal Activities

Federal programs in disease control, research, and epidemiology expanded throughout the mid-twentieth century. In 1930, the National Hygienic Laboratory relocated to the Washington, D.C., area and was renamed the National Institute of Health (NIH). In 1937, the Institute greatly expanded its research functions to include the study and investigation of all diseases and related conditions and the National Cancer Institute was established as the first of the research institutes focused on particular diseases or health problems. By the 1970s NIH grew to include an Institute for Neurological and Communicative Disorders and Stroke, an Institute for Child Health and Human Development, an Institute for Environmental Health Sciences, and an Institute of Mental Health, among others. In 1938, Congress passed a second venereal disease control act, which provided federal funds to states for investigation and control of venereal diseases. In 1939, the Federal Security Agency, housing the Public Health Service and national programs in education and welfare, was established. The Public Health Service also continued to expand. During World War II, the Center for Disease Control was established, and shortly thereafter, the National Center for Health Statistics. (Hanlon and Pickett, 1984)

Federal programs supporting individual health services and state programs also continued to grow, both in number of health problems and types of citizens addressed. The Social Security Act was passed in 1935. One title of the act established a federal grant-in-aid program to the states for establishing and maintaining public health services and for training public health personnel. Another title increased the responsibilities of the Children's Bureau in maternal and child health and capabilities of state maternal and child health programs. The National Mental Health Act, establishing the National Institute of Mental Health as a part of NIH, was passed in 1946. This institute was also authorized to finance training programs for mental health professionals and to finance development of community mental health services in local areas, as well as to conduct and support research. The Medicare and Medicaid programs, titles 18 and 19 of the Social Security Act, were passed in 1966. These programs enabled federal payment for health services to the elderly and federal-state programs for payment for health services to the poor. (Hanlon and Pickett, 1984) The Partnership in Health Act of 1966 established a "block grant" approach for a variety of programs, providing federal funding of state and county activities in general health, tuberculosis control, dental health, home health, and mental health, among others. The block grant was used by the federal government as incentive to states and counties for further development of their health services. (Omenn, 1982) The Comprehensive Health Planning Act, passed in 1967, established a nationwide system of health planning agencies and allowed development of community health centers across the country. (Hanlon and Pickett, 1984)

State and Local Activities

Expansion of state activities in health paralleled the growth in federal activities. Many of the changes on the federal level stimulated or supported state programs. States expanded their activities in health to accommodate Medicaid, health promotion and education, and health planning, as well as many other federally sponsored programs. Medicare and Medicaid in particular had a tremendous impact at the state level. To participate in Medicaid, states had to designate a single state agency to direct the program, setting up a dichotomy between public health services and Medicaid services. Also, most states experienced a sudden growth in programs and program costs with the advent of Medicare and Medicaid. For example, federal funding for the institutionalized mentally ill became available for the first time through Medicaid, allowing expansion of these services and their costs in many states. (Turner, 1977)

Some federal programs of the 1960s also inspired growth of health services in local health departments and in private health organizations. Maternal and child health, family planning, immunization, venereal disease control, and tuberculosis control offered financial and technical assistance to local health departments to provide these services. Other federal programs developed at this time allowed funds and technical assistance to be provided directly to private health care providers, bypassing state and local government authorities. The Comprehensive Health Planning Act was an example of this trend. It allowed federal funding of neighborhood or community health centers, which were governed by boards composed of a consumer majority and related directly to the federal government for policy and program direction and finances. The National Health Service Corps Program, in which the federal government directly assigned physicians to provide medical care to citizens in underserved areas, is another example of unilateral federal action for health care.

The Late Twentieth Century: A Crisis in Care and Financing

By the 1970s, the financial impact of the expansion in public health activities of the 1930s through the 1960s, including new public roles in the financing of medical care, began to be apparent. Per capita health expenditures increased from $198 in 1965 to $334 in 1970. During the same period, the public sector share of this sum rose from 25 percent to 37 percent. (Anderson, 1985) The social values of earlier decades came under criticism. Containing health costs became a national objective. The Health Maintenance Act of 1973, promoting health maintenance organizations as a less costly means of health care, and the National Health Planning and Resources Development Act of 1974, setting up a certification system for new health services, are examples of this effort. (Turner, 1977)

In the current decade, efforts toward cost containment continue. Although health needs and health services have not diminished, political and social values of the time encourage fiscal constraint. Current values also emphasize state responsibility for most health and welfare programs. Block grants were implemented in 1981, consolidating the federal grants-in-aid to the states into four major groups and cutting back the amount of grant money (some of the cuts were restored in 1983). Medicaid was altered to give greater leeway to the states in the design and implementation of the program, although the federal share of Medicaid financing was not changed. Changes also have been made in Medicare payment policies to restrain the increase in costs, especially for hospital care. (Omenn, 1982) At the same time, new health problems have continued to surface. AIDS, a previously unknown contagious disease, is reaching epidemic proportions. Greater numbers of hazardous by-products of industry are being produced and disposed of in the environment. Many other issues are of growing concern𠅊sbestos exposure, side effects from pertussis vaccines, Alzheimer's disease, alcoholism and drug abuse, and homelessness are just a few. New health problems continue to be identified, conflicting with concerns about the growth of government and government spending in health.


Women in Public Health and Medicine

Women have always been central to the history of health and medicine. They have been doctors, nurses, midwives, activists, and public health experts. Women have worked to heal patients, study diseases, and improve access to health care.

We honor the service of all health care workers. Here are just a few of the women who have shaped American health history and places associated with them.

Dr. Virginia Alexander

Dr. Virginia M. Alexander was a pioneering Black doctor and public health expert who studied racism in the healthcare system.

Cora Reynolds Anderson

The first Native American woman to serve in a state legislature, Anderson championed public health.

Dr. Elizabeth Blackwell

Dr. Blackwell was the first woman in the US to earn a medical degree.

Dr. Margaret "Mom" Chung

Dr. Margaret “Mom” Chung was the first Chinese American woman to become a physician.

Dr. Rebecca Lee Crumpler

Dr. Crumpler was the first Black woman to earn a medical degree in the US.

Dr. Marie Equi

Dr. Equi was a physician and activist who focused on caring for poor and working-class patients in the American West.

Dr. Alice Hamilton

Dr. Hamilton was a pioneer in industrial health and worker safety.

Dr. Susan La Flesche Picotte

Dr. Susan La Flesche Picotte was the first American Indian to receive a medical degree.

Orlean Hawks Puckett

Puckett was a midwife in Appalachia who served her community for years.

Dr. Helen Rodríguez Trías

Dr. Helen Rodríguez Trías was a public health expert and women’s rights activist.

Dr. Mary Edwards Walker

Dr. Mary Walker was a physician, women's suffrage advocate, Civil War veteran, and the only woman to receive the US Medal of Honor.

Annie Dodge Wauneka

A member of the Diné (Navajo) Nation, Annie Dodge Wauneka was a public health professional who served her community.


The Tuskegee Timeline

In 1932, the USPHS, working with the Tuskegee Institute, began a study to record the natural history of syphilis. It was originally called the &ldquoTuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male&rdquo (now referred to as the &ldquoUSPHS Syphilis Study at Tuskegee&rdquo). The study initially involved 600 Black men &ndash 399 with syphilis, 201 who did not have the disease. Participants&rsquo informed consent was not collected. Researchers told the men they were being treated for &ldquobad blood,&rdquo a local term used to describe several ailments, including syphilis, anemia, and fatigue. In exchange for taking part in the study, the men received free medical exams, free meals, and burial insurance.

By 1943, penicillin was the treatment of choice for syphilis and becoming widely available, but the participants in the study were not offered treatment.

In 1972, an Associated Press story external icon about the study was published. As a result, the Assistant Secretary for Health and Scientific Affairs appointed an Ad Hoc Advisory Panel to review the study. The advisory panel concluded pdf icon external icon that the study was &ldquoethically unjustified&rdquo that is, the &ldquoresults [were] disproportionately meager compared with known risks to human subjects involved.&rdquo In October 1972, the panel advised stopping the study. A month later, the Assistant Secretary for Health and Scientific Affairs announced the end external icon of the study. In March 1973, the panel also advised the Secretary of the Department of Health, Education, and Welfare (HEW) (now known as the Department of Health and Human Services) to instruct the USPHS to provide all necessary medical care for the survivors of the study. 1 The Tuskegee Health Benefit Program (THBP) was established to provide these services. In 1975, participants&rsquo wives, widows and children were added to the program. In 1995, the program was expanded to include health, as well as medical, benefits. The last study participant died in January 2004. The last widow receiving THBP benefits died in January 2009. Participants&rsquo children (10 at present) continue to receive medical and health benefits.

Later in 1973, a class-action lawsuit was filed on behalf of the study participants and their families, resulting in a $10 million, out-of-court settlement in 1974.

On May 16, 1997, President Bill Clinton issued a formal Presidential Apology external icon for the study.

1 &ldquoHEW News&rdquo Office of the Secretary, March 5, 1973 Memorandum &ldquoUSPHS Study of Untreated Syphilis (the Tuskegee Study Authority to Treat Participants Upon Termination of the Study,&rdquo from Wilmot R Hastings to the secretary, March 5, 1973.

2 Vonderlehr, R.A., Clark, T., Wenger, O.C., Heller, J.R., Untreated Syphilis in the Male Negro, Journal of Venereal Disease Information. 17:260-265, (1936).

The U.S. Public Health Service (USPHS) engages the Tuskegee Institute in Macon, AL in the USPHS Tuskegee Syphilis Study. 2

Penicillin becomes treatment of choice for syphilis, but men in study are not treated.

The study ends external icon , on recommendation of an Ad Hoc Advisory Panel convened by the Assistant Secretary for Health and Scientific Affairs.


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